Det er overraskende, at man i en videnskabelig leder anno 2020 kan læse Martin Balslev Jørgensen (MBJ) argumentere for brug af benzodiazepiner udover fire uger hos patienter med depression og samtidige angstsymptomer.
MBJ refererer selv til et opdateret Cochranerewiev om emnet, der konkluderer, at der kun er veldokumenteret effekt af supplement med benzodiazepin (BZD) de første fire uger af behandlingen.
MBJ argumenterer herefter for længerevarende behandling med BZD, da det efter hans opfattelse er en klinisk erfaring, at komorbid angst og imsomni ikke ophører efter fire ugers behandling, og at andre studier har vist fortsat anxiolytisk effekt af BZD efter fire ugers behandling.
Det er muligvis vanlig praksis blandt nogle psykiatere i Danmark at fortsætte behandlingen med BZD udover fire uger, men det er imod Sundhedsstyrelsens vejledninger på området.
Årsagen til, at der gennem mange år er arbejdet for restriktiv brug af BZD, er bl.a., at mange patienter hurtigt udvikler tolerans og dermed fysisk afhængighed af disse stoffer. Tolerans og fysisk afhængighed udvikles typisk efter 4-6 ugers behandling.
Disse patienter med iatrogen lægemiddelafhængighed skal først igennem måneder med gradvis nedtrapning eller en potientielt livstruende brat seponering. Derefter udvikler ca. 25% fortsatte langvarige abstinenser (varighed over 8-10 uger), og 10-15% af patienterne udvikler et egentligt »nedtrapningssyndrom« med invaliderende abstinenssymptomer, der varer måneder til år.
Udover afhængighed har BZD specielt ved længere tids brug en lang række uønskede virkninger. Herunder kan nævnes nedsat kognitiv funktion, sedation og svimmelhed.
Denne viden om benzodiazepiner har været kendt i over 30 år, og det har derfor gennem mange år været Sundhedsstyrelsens mål at reducere forbruget. Af disse årsager forekommer det kritisabelt, at fagligt respekterede psykiatere gentagne gange og fortsat i dette tidsskrift promoverer brugen af disse lægemidler.
Lad os i stedet støtte op om den positive udvikling, der trods alt har været, og reducere forbruget af BZD yderligere.
Svar
Martin Balslev Jørgensen, professor, overlæge, dr. med., Psykiatrisk Center København
Tak til Anders Glahn for interessen for min leder i Ugeskrift for Læger den 6. januar 2020. Lederen var en kommentar til et Cochranereview om brugen af benzodiazepiner (BZD) som supplement til antidepressiva i behandlingen af depression. Hovedpointen i kommentaren var, at det eneste nye i reviewet var nye Cochranereviewteknikaliteter og ikke nytilkomne studier om emnet. Det var de samme ti studier, som indgik i det sidste review fra 2005. Med samme konklusioner – at der ikke var længerevarende studier på området af god kvalitet. Jeg kalder det akademisk hjulspind og efterlyser nye og bedre studier.
I den forbindelse påpeger jeg nogle for mig at se ret indlysende misforhold imellem diverse vejledningers tidsangivelser på to eller fire uger og de forskellige sygdomstilstandes varighed og påpeger, at for så vidt angår anxiolytisk effekt tyder de få længerevarende studier, der trods alt er lavet, på, at der formentlig er fortsat effekt på mange patienter – også ved længere tids behandling. Det er det, vi også påpeger i den citerede statusartikel.
I mange vejledninger fremgår det mere eller mindre udtrykkeligt, at den anxiolytiske effekt ophører efter kort tid hos alle patienter, og det er mit indtryk, at mange læger også mener, det er tilfældet. Det alene kan jo begrunde, at der gøres opmærksom på, at ikke alle patienter, der angiver, at de fortsat har effekt, tager fejl.
I øvrigt er jeg enig med Anders Glahn i, at vi skal opretholde restriktivt brug af benzodiazepiner, hvilket da også skulle fremgå af både leder og statusartikel.
Derimod er det ikke, som Anders Glahn skriver, imod Sundhedsstyrelsens vejledning at fortsætte udover fire uger. Efter indledende afgrænsning (i afsnit 3.2.5 Angst) vejledes snarere i, hvordan der skal udvises kritisk forsigtighed, hvis behandling udstrækkes udover fire uger.
AG mener, det er positivt, at det er lykkedes at nedbringe forbruget af benzodiazepiner. Det er jeg også enig med ham i. Jeg tror dog, at en betydelig del at dette fald skyldes andre virksomme behandlingsformer, der har afløst BZD og ikke kun restriktive regler for udskrivning. Det vil være rigtigt fint, hvis yderligere fald i forbruget kan fremmes, ved at flere patienter med angst får en bedre og mere virksom behandling.
I øvrigt må en vurdering af, hvad der er et passende forbrug, vel også baseres på viden om forekomst og varighed af de lidelser, BZD bruges til, viden om effekt af langtidsforbrug samt respons- og remissionsrater ved andre anbefalede behandlinger.
Kilde: Ugeskriftet.dk